DSM (The Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders) Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA, American Psychiatric Association) yayınlamış olduğu psikolog ve psikiyatristler tarafından uzun süredir temel bir kaynak olarak kabul edilen tanı kitabıdır. İlk olarak 1952’de ilk versiyonu hazırlanmış olmakla birlikte günümüzde en güncel versiyonu 2013’te yayınlanan beşinci versiyonudur. (DSM V) Kitap içeriğinde ise bozuklukların kategorizasyonu, tanı için kriterler yer alır.
Bu yazıda özel eğitimde alanında da sıkça duyduğumuz, davranış ya da uyum bozukluklarının tanı kriterleri-belirtilerinde kaynak olarak kullandığımız DSM’e getirilmiş eleştirilere kısaca değinmeye çalışacağım.
Aslında psikolojide semptomlara dayalı tanı koyma düşüncesine ilk deneysel eleştiri 1973 yılında Stanford Üniversitesi Öğretim Üyesi David Rosenhan tarafından yapılmış olan Rosenhan deneyine dayanıyor. David Rosenhan yapmış olduğu deneyde psikolojik rahatsızlıkları bulunmayan kişilerin (kendi de dahil olmak üzere) rol yaparak, psikiyatri kliniklerine kabulünü sağladı. Ve bu hastalara klinikler tarafından psikiyatrik tanılar konuldu ve birçoğu klinikte kaldıkları süre boyunca “normal” davranışlar sergilemelerine rağmen uzun bir süre (19 gün) klinikte kaldılar. Rosenhan’ın yapmış olduğu bu deney temel anlamda psikiyatri kliniklerinin koymuş oldukları tanıların semptomlara dayalı olmasını eleştiriyor ve güvensiz olduğunu söylüyordu.
Rosenhan deneyi ile DSM’e bugün yapılan eleştirilerin temel ortak bir ortak noktası bulunuyor: Semptomlara dayalı tanılamanın hatalara gebe ve suistimale açık olduğu düşüncesi. ABD’de DEHB tedavisinde kullanılan, metamfetamin tuzları içeren Adderall isimli bir ilacın (ülkemizde var olan Ritalin de bu kapsamdadır) bir lise öğrencisi tarafından kullanımı sonrasında yaşamına son vermesine istinaden semptoma dayalı tanı psikoloji çevrelerince daha yoğun bir biçimde tartışılır olmuştur. Temel soru şudur, bir kişinin odaklanamama, unutkanlık, dikkati korumada sıkıntı gibi şikayetlerle psikiyatri kliniğine gitmesi bu tarz ciddi ilaçları alması için yeterli midir? Ne var ki bu durum DSM’in değil, psikiyatrinin eksikliğidir. (Adamson, 1989) Daha güvenilir bir biyolojik veya bilişsel bir test yöntemi geliştirilemez mi?
Bunun yanı sıra DSM’e yöneltilen eleştirilerin bir diğer kısmını da DSM’in tanılamak için oldukça cömert davrandığı konusudur. 1980 sonrası yapılan araştırmalarda DSM kriterlerine göre tanılamanın, bozukluğun toplumsal sıklığını (prevelans) ciddi oranlarda arttığı görüldü. Tanı sıklığı konusunda birçok dış etkenden söz edilebilir ancak ve noktada yalnızca DSM’i suçlamak sanıyorum doğru değil. DSM’in güncellemelerinde bu sorunun üstesinden gelinmeye çalışılmış ve tanı eşik düzeyleri optimum bir düzeyde tutulmaya çalışılmıştır. Ancak tanı eşik düzeyleri için doğrudan bilimsel bir yöntem olmamakla birlikte tanı eşiklerini yükseltmenin bozukluğa sahip olan kişileri “normal” olarak tanılaması ihtimali üzerinden optimum değere klinik deneyimler ve DSM ekiplerinin oyları ile ulaşılmıştır. Yalnızca sıklık üzerinden yapılan bir eleştiri birçok dış etkeni gözardı ettiği gibi oldukça yetersiz görünüyor.
Prevelans eleştirisi aynı zamanda DSM panel üyelerinin ilaç şirketleriyle olan ilişkileri ve kimi araştırmaların ilaç şirketleri tarafından fonlanıyor olduğu görüşüyle destekleniyor. Zira 170 DSM panel üyesinin 95’inin (%56) ilaç endüstrisinden kimi şirketlerle finansal ilişkileri var ve bu panel üyelerinin %42’sinin çalışmaları ilaç şirketleri tarafından destekleniyor. (Cosgrove ve ark. 2006)
Sonuç olarak DSM var olduğu günden bu yana (özellikle DSM-III’ten sonra) , gerek psikiyatrinin varoluşsal sınırlılıklarını içerisinde barındırması, gerek teknik yapısı sebebiyle çokça eleştirildi. Psikiyatrların geneli 2013 yılı itibariyle çıkan DSM V’te de üzerinde çokça çalışılmasına rağmen sınırlılıkların aşılamadığı yönünde tezlere sahip. Psikiyatri alanında önümüzde yapılacak bilimsel tartışmalar bozuklukların tanılanması için daha güvenilir ölçütler geliştirecek mi bilinmez ama, DSM konusunda tartışmaların süreceği kesin.
Adamson J (1989) An appraisal of the DSM-III system. Can J Psychiatry, 34:303-10 (Akt: Dr. Soli Sorias, Yeni Kraepelinci Paradigma Bunalım Belirtileri Gösteriyor mu? Türk Psikiyatri Dergisi)
Lisa Cosgrove, Sheldon Krimsky, Manisha Vijayaraghavan, Lisa Schneider (2006) Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry